NEW PATIENT PACKET

Services Available by Location/Welcome to Our Practice

Sliding Fee Scale

HIPAA Notice of Privacy

FQHC Demographic Questionnaire *

Consent for Treatment *

Authorization for Access to Patient Information *

NYS Health Related Social Needs Screening Questionnaire *

Forms marked with a * are required to be filled out prior to your visit.

For patients under the age of 18, the following form is also required to be filled out prior to your appointment:

Pediatric Health History Form

PAQUETE PARA PACIENTE NUEVO

Servicios disponibles por ubicación y Bienvenida a nuestra practica

Escala de tarifas

Aviso de privacidad de HIPAA

Cuestionario demográfico FQHC *

Consentimiento para el tratamiento *

Autorización para el acceso a la información del paciente *

Evaluación de necesidades psicosociales *

Cuestionario de detección de necesidades sociales relacionadas con la salud del estado de Nueva York*

Los formularios marcados con un * deben completarse antes de su visita.

Para pacientes menores de 18 años, también se requiere completar el siguiente formulario antes de su cita:

Formulario de historial médico pediátrico